АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 августа 2016 г. по делу в„– А20-3641/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2016 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 31 августа 2016 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Рыжкова Ю.В. и Савенко Л.И., при участии от истца - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница в„– 1" (ИНН 0711035699, ОГРН 1020700752489) - Макоева А.Б. (доверенность от 13.07.2016), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики - Тлуповой В.Р. (доверенность от 17.02.2016), в отсутствие ответчика - закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7709028619, ОГРН 1028601441274), извещенного о времени и месте судебного заседания, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016 (судья Шокумов Ю.Ж.) и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2016 (судьи Казакова Г.В., Егорченко И.Н., Сулейманов З.М.) по делу в„– А20-3641/2015, установил следующее.
ГБУЗ "Городская клиническая больница в„– 1" (далее - учреждение) обратилось в арбитражный суд с иском к ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (далее - общество) о взыскании 2 328 446 рублей 05 копеек, в том числе 2 245 692 рублей 30 копеек долга за оказанную в апреле 2015 года медицинскую помощь застрахованным гражданам и 82 753 рублей 75 копеек пеней.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд).
Решением от 19.01.2016, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 06.06.2016, иск удовлетворен. Суды исходили из того, что спорная сумма должна быть оплачена обществом за медицинские услуги, оказанные учреждением в апреле 2015 года. Основания для удержания этой суммы в связи с тем, что ранее, за четвертый квартал 2014 года, учреждение необоснованно предъявляло ее обществу к оплате, отсутствуют, поскольку фактически общество эту сумму учреждению не оплачивало.
В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты. Заявитель утверждает, что в деле в„– А20-371/2015 суд не устанавливал удержание обществом спорной суммы оплаты за четвертый квартал 2014 года, а прекратил производство в отношении данной суммы в связи с частичным отказом учреждения от иска. Удержание не подлежащей уплате суммы предусмотрено статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС). Уменьшение последующих платежей по счетам на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи предусмотрено пунктом 68 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 в„– 230; далее - Порядок). Санкция в виде удержания платежа за апрель 2015 года применена по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждением в 4 квартале 2014 года. Поскольку спор о взыскании спорной суммы за 2014 год в деле в„– А20-371/2015 не рассмотрен в связи с отказом учреждения от соответствующих требований, основания для выплаты этой суммы учреждению у общества отсутствовали. Зависимость между нерассмотренными требованиями учреждения в деле в„– А20-371/2015 и требованиями учреждения в нынешнем деле о выплате удержанной по результатам контроля за апрель 2015 года суммой отсутствует.
От фонда поступило ходатайство о процессуальной замене общества (в связи с реорганизацией путем присоединения) на правопреемника - ООО "Росгосстрах-Медицина" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481). Представитель учреждения поддержал данное ходатайство. Поскольку доводы фонда о правопреемстве подтверждены документально, ходатайство фонда следует удовлетворить.
В отзыве на кассационную жалобу истец просит оставить судебные акты без изменения.
Изучив материалы дела и выслушав представителей сторон, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.
Как видно из материалов дела, 10.01.2013 учреждение (медицинская организация) и общество (страховая медицинская организация) заключили договор в„– 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 10 договора действие соглашения продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
С учетом дополнительного соглашения от 01.01.2014 и приложения в„– 1 договором урегулированы правоотношения сторон по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) и оплате стоимости указанных услуг на 2014 год.
В соответствии с условиями договора медицинская организация взяла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь. Объемы и стоимость медицинской помощи по территориальной программе ОМС установлены комиссией по разработке территориальной программы ОМС (протокол от 31.01.2014 в„– 28) и изменениями и дополнениями. В соответствии с пунктом 4 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления средств на расчетный счет медицинской организации на основании представленных счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.
За оказанную в декабре 2014 года медицинскую помощь учреждение предъявило к оплате 33 844 311 рублей 50 копеек. Из указанной суммы ответчик отказал в оплате 1025 случаев обращений граждан на сумму 18 159 792 рубля 90 копеек, сославшись на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии.
Не согласившись с отказом, учреждение обратилось в суд с иском по делу в„– А20-371/2015 о взыскании с общества 18 159 792 рубля 90 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в декабре 2014 года.
В ходе рассмотрения дела в„– А20-371/2015 страховой организацией проведена медико-экономическая экспертиза объемов и стоимости оказанных медицинских услуг за 4 квартал 2014 года. В результате экспертизы установлено несоответствие предъявленного объема оказанных услуг фактическому объему на сумму 2 245 685 рублей 30 копеек.
Согласившись с результатами медико-экономической экспертиз, учреждение уточнило требования и в рамках дела в„– А20-371/2015 просило взыскать с ответчика 15 914 383 рубля 27 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в 4 квартале 2014 года, за вычетом установленной экспертизой суммы (2 245 685 рублей 30 копеек).
Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.05.2015 по делу в„– А20-371/2015 суд взыскал с ответчика в пользу истца 13 668 524 рубля 77 копеек долга, в остальной части в иске отказал. Производство по делу в„– А20-371/2015 в части требования о взыскании 2 245 409 рублей 63 копеек долга прекращено. Указанное решение исполнено обществом в полном объеме.
Таким образом, с ответчика в пользу истца взыскана стоимость фактически оказанных, но не оплаченных медицинских услуг на сумму 13 668 524 рубля 77 копеек. При этом указанная сумма взыскана с учетом отказа учреждения от требования о взыскании 2 245 685 рублей 30 копеек, признанных судом обоснованно исключенными из расчета.
Медицинские услуги оказывались учреждением и оплачивались обществом в 2015 году на основании договора от 12.01.2015.
Согласно акту медико-экономической экспертизы учреждение предъявило к оплате за апрель 2015 года 31 315 193 рубля 70 копеек. Обществом принято к оплате 31 298 673 рубля 30 копеек, отказано в оплате 16 520 рублей 40 копеек по причине включения в реестр счетов недостоверных данных застрахованного лиц. Учреждение согласилось с отказом в оплате 16 520 рублей 40 копеек.
В соответствии с данными Министерства финансов Кабардино-Балкарской Республики (список проводок) в доход учреждения в апреле и мае 2015 года по результатам оказания услуг за апрель 2015 года зачислено всего 29 052 981 рубль 67 копеек. Остаток долга в сумме 2 245 692 рубля 30 копеек удержан обществом по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной обществом в апреле 2015 года, за 4 квартал 2014 года (638 837 рублей 05 копеек за октябрь 2014 года, 314 400 рублей 35 копеек за ноябрь 2014 года, 827 868 рублей 13 копеек и 464 586 рублей 10 копеек за декабрь 2014 года).
Не согласившись с удержанием средств, учреждение предъявило обществу претензии от 05.08.2015 и 04.09.2015. В связи с отказом от добровольного исполнения обществом своих обязательств учреждение обратилось в суд с рассматриваемым иском.
В силу пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Суд установил (и заявитель с указанным фактом согласен), что спорная сумма 2 245 685 рублей 30 копеек не была уплачена обществом учреждению.
Ссылка заявителя на статью 41 Закона об ОМС и пункт 68 Порядка не обоснована. Спорная сумма 2 245 685 рублей 30 копеек не была уплачена обществом учреждению за услуги, оказанные в 2014 года, и соответственно, правовые основания для ее удержания (либо уменьшения последующих платежей) за апрель 2015 года отсутствовали.
Учитывая изложенное, суды обоснованно удовлетворили иск учреждения.
Руководствуясь статьями 284, 286, 287, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

постановил:

ходатайство фонда удовлетворить, произвести процессуальную замену ЗАО "Капитал Медицинское страхование" на правопреемника - ООО "Росгосстрах-Медицина".
Решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2016 по делу в„– А20-3641/2015 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий
В.Ф.КУХАРЬ

Судьи
Ю.В.РЫЖКОВ
Л.И.САВЕНКО


------------------------------------------------------------------